1388 멘토지원단 신청서
이 름		성 별
생년월일		나 이
소 속 (※ 학생의 경우, 학교명)		직 업 (※ 학생의 경우, 전공명)
주 소
휴대폰 번호		이메일 주소
희망하는 멘토링 분야 (※ 중복선택 가능)	□ [정서지원]
	심리적ㆍ정서적 안정 및 관계증진(심리·상담관련 전공자에 한함)
	□ [집단프로그램ㆍ학교밖활동지원]
	집단보조 / 문화ㆍ직업체험 / 캠프참여 / 프로그램 활동지원 등
	□ [학습 및 예체능, 특기적성 지원]
	□ 국어 □ 영어 □ 수학 □ 사회 □ 과학 □ 기타 ( )
	□ [아웃리치 활동지원]
	위기청소년 발굴 및 센터 홍보
활동 가능시간
봉사경력 (※ 주요사항만 기재)
타 멘토링 참가 여부	□ 예( ) □ 아니오( ) (※ 현재 타 멘토링 프로그램에 참여하고 있는지 여부)
	‘예’라고 대답한 경우, 어느 멘토링 프로그램인지? ( )
지원경로	□ 인터넷 검색 □ 지인(친구)소개 □ 학교‧기관 소개 □ 기타 ( )
성격의 장‧단점 (※ 간단하게 기재)
지원동기
기타 요청 및 특이사항

나주시청소년상담복지센터 나주시학교밖청소년지원센터

개인정보제공 동의서
신청인 (동의자)	성 명		주민번호
	주 소
정보의 수집․이용 목적		교육운영을 위한 강사정보 활용 및 기타소득 신고 개인정보 처리
개인정보의 항목		기타소득자의 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 경력정보, 계좌번호, 사진 등
보유 및 이용기간		공문서보존기간 보유 및 이용 (5년간 보관 및 보존 기간 경과시 즉시 폐기)
상기인은 「개인정보 보호법」 제15조 및 소득세법 제21조(기타소득) 에 의거 「기타소득 지급명세서」를 접수(신고)함에 있어 위와 같이 정보를 나주시청소년상담복지센터에 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 나주시청소년상담복지센터장 귀하
< 동의서를 제출하지 못하는 사유 > □ 신청인 또는 보호자가 동의서 제출을 거부 한 경우 □ 신청인이 인지기능저하 등으로 개인정보제공에 대하여 의사표시를 할 수 없는 경우